Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

В статье рассматриваются вопросы профилактики профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами B и C. Проблема профессиональной заболеваемости этими инфекциями действительно существует и ее надо решать. В представленной публикации рассмотрен алгоритм действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами B и C, используемый в Свердловской области. Возможно, представленный документ окажется полезным при разработке или актуализации собственных аналогичных нормативно-правовых актов.

1. Область применения

1.1. Методические рекомендации разработаны в соответствии с действующими нормативными документами и содержат сведения по организации профилактики профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией.

1.2. Приведены данные о распространении ВИЧ/СПИД-инфекции в Свердловской области и результаты ретроспективного анализа аварийных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

1.3. Данные методические рекомендации предназначены для специалистов организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, студентов высших и средних учебных заведений медицинского профиля.

Введенные в действие нормативные документы, регламентирующие аспекты профилактики профессионального инфицирования медицинских работников (СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" и СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"), устанавливают разные требования в части профилактики профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией, что требует дополнительного разъяснения.

2. Введение

С начала регистрации медицинских аварий в учреждениях здравоохранения Свердловской области зарегистрировано 1561 аварийная ситуация, связанная с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, из них за 2011 г. зарегистрировано 216 медицинских аварий, в т.ч. 134 (62%) - в г. Екатеринбурге.

Медицинские аварии регистрировались на территории всех округов, но наибольшая доля их (65,2%) отмечалась в Центральном округе, а также Западном (11,8%) округе.

За 2011 г. в аварийных ситуациях пострадало 57,1% средних медработников, 35,4% - врачей и 7,5% - младшего медперсонала. Среди пострадавших врачей наибольший удельный вес составили хирурги и травматологи - 33,4%, врачи РАО и анестезиологи (17,5%), врачи акушеры-гинекологи (17,5%), стоматологи (7,0%), врачи прочих специальностей (фтизиатры, патологоанатомы, педиатры и др.) составили 24,6%.

В структуре средних медработников, как и в предыдущие годы, аварийные ситуации чаще всего отмечались у медицинских сестер - 78,3%, среди пострадавших были фельдшера (9,8%), лаборанты (7,6%) акушерки (4,3%). Среди медсестер 38,9% - палатные и постовые, 22,2% - процедурные, 38,9% - медицинские сестры РАО, операционные и др. Младший медперсонал в 91,7% случаев был представлен санитарками.

В возрастной структуре медработников, пострадавших при оказании помощи ВИЧ-инфицированным, лица до 20 лет составили 1,9%, лица возрастной группы 20 - 30 лет - 24,3%, 30 - 40 лет - 31,7%, 40 - 50 лет - 18,6%, лица старше 50 лет - 23,6%.

Каждая пятая аварийная ситуация (21,7%) произошла в отделениях хирургического профиля, 11,2% - в акушерско-гинекологических отделения, 3,1% - в терапевтических отделениях, в реанимационных отделениях - 8,7%, 8,1% - в амбулаторно-поликлинической службе, 4,3% - в службе скорой медицинской помощи и т.д.

Наибольшую часть всех аварийных ситуаций как в Свердловской области (72,6%), так и в г. Екатеринбурге (71,7%) составили проколы кистей рук, 68,1% из них - полыми иглами. В 9,9% случаев у медицинских работников отмечались порезы рук острыми инструментами. В 13,7% случаев кровь пациента попала на слизистую глаз медработника, в 4,3% случаях - на поврежденную и неповрежденную кожу.

У младшего медперсонала проколы регистрировались в 45,5% случаев, также были отмечены 4 случая (36,4%) - колото-резаных ран и попадание крови на слизистые в 2 случаях - 18,2%.

У средних медицинских работников в структуре аварий проколы иглами составляли 78,3% (в т.ч. полыми - 68,5%, шовными - 9,8%), порезы - в 9,8% случаев, загрязнение поврежденной кожи отмечалось в 2,2%, неповрежденной кожи также в 2,2%, загрязнение слизистых - 7,6%.

У врачей проколы были отмечены в 58,9% случаев, в том числе полыми иглами - 25,0%, шовными иглами - 33,9%, резаные раны у врачей составили 16,1%, загрязнение поврежденной кожи - 1,8%. С загрязнением слизистых глаз была связана каждая 5-я авария или 21,4% - это наиболее высокий удельный вес среди всех категорий медработников.

Аварийные ситуации чаще всего регистрировались во время оперативных вмешательств (24,8%) и постановке в/в инъекций (15,5%), внутримышечных инъекций - 13,0%, при сборе и выносе медицинских отходов - 9,9%, при заборе крови - 9,3%, при разборе и мытье инструментов - 10,6%.

Основными причинами аварийных ситуаций были: случайные уколы кистей рук и попадание крови пациента на кожу и слизистые медработника (44,1%), нарушение правил утилизации острых инструментов (26,1%), несоблюдение универсальных мер безопасности - 11,8%, нарушение стандарта технологий проведения медицинской процедуры (10,6%), неадекватное поведение больного - 7,5%.

Антиретровирусные препараты в целом по Свердловской области получили 95,8% от подлежащих медицинских работников, в г. Екатеринбурге - 93,8% от подлежащих. В большинстве случаев антиретровирусная терапия назначалась в первые сутки (в Свердловской области - 83,3%, в г. Екатеринбурге - 92,4%).

3. Общие требования по организации профилактики профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами B и C медицинских работников

Все медицинские работники, осуществляющие любые манипуляции, а также младший медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений независимо от формы собственности должны быть привиты против гепатита B (вакцинальный комплекс, состоящий из 3-х прививок и ревакцинация 1 раз в 5 - 7 лет).

Первичная медицинская помощь медработникам, пострадавшим в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией, в рабочие дни оказывается в медицинском учреждении по месту работы.

Приказом органа управления здравоохранением муниципального образования или главным врачом учреждения здравоохранения определяется ответственное лицо (или несколько лиц) за раздел работы по профилактике профессионального инфицирования и место (места хранения экспресс-тест-систем и антиретровирусных препаратов, к которым должен быть обеспечен круглосуточный доступ, в том числе в выходные и праздничные дни).

Каждый медицинский работник должен быть ознакомлен с приказом под роспись и пройти техучебу по профилактике профессионального инфицирования со сдачей зачета с записью в журнале техучебы.

Медицинские работники, не прошедшие обучение, к работе не допускаются.

При возникновении медицинской аварии необходимо:

1) обработать повреждение в зависимости от вида аварии (порядок обработки изложен в разделе 4);

2) обследовать пациента на антитела к ВИЧ и гепатиты B и C (с проведением до- и послетестового консультирования и получением информированного согласия). Обследование на антитела к ВИЧ проводят методом экспресс-тестирования, с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА;

3) сообщить об аварийной ситуации лицу, ответственному за профилактику профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями;

4) зарегистрировать аварию в Журнале регистрации несчастных случаев на производстве и в Журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций;

5) обследовать пострадавшего медработника на антитела к ВИЧ и вирусным гепатитам B и C (метод ИФА) с проведением до- и послетестового консультирования и получением информированного согласия.

Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в лабораторию ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ";

6) если пострадавший медработник - женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить наличие грудного вскармливания;

7) при положительном (сомнительном) результате обследования пациента на ВИЧ-инфекцию - как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ;

8) при отрицательном результате в экспресс-тесте необходимо оценить степень опасности пациента как источника инфекции по данным анамнеза. При высокой степени вероятности нахождения пациента в серонегативном окне и отрицательном результате обследования необходимо начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

Если пациент инфицирован ВИЧ, выяснить, получает ли он антиретровирусную терапию.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ - лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов, кроме невирапина и абакавира.

Рекомендуется как можно раннее начало антиретровирусной профилактики (в первые 2 часа после аварийной ситуации). Если с момента возможного инфицирования прошло более 72 часов, начинать профилактику нецелесообразно.

Все антиретровирусные препараты применяются в течение 30 дней;

9) персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч.) и вакцина против гепатита B в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3 - 4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител - целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины;

10) оформить "Акт о несчастном случае на производстве" (форма Н-1, утверждена Постановлением Правительства РФ N 279 от 11.03.1999);

11) для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ пострадавшие в день обращения должны быть направлены в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" и его филиалы в управленческих округах (в случае их отсутствия - к инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства).

Пострадавший медицинский работник должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ (в течение 12 месяцев он не может быть донором, половые контакты у него должны быть только защищенные).

4. Первичная обработка при загрязнении кожи и слизистых кровью или другими биологическими жидкостями, а также при уколах и порезах

1. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом.

2. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые оболочки глаз, носа - их сразу же промывают водой (не тереть), затем 0,01% раствором марганцевокислого калия (разведение 1:10000 - навеска марганцевокислого калия 0,05 г на 500 мл воды или навеска 0,02 г на 200 мл воды, раствор готовится ex tempore).

При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку рта - прополоскать большим количеством воды, затем 70%-м раствором спирта или 0,05%-м раствором марганцевокислого калия (разведение 1:2000 - навеска 0,05 г на 100 мл воды).

3. При уколах и порезах немедленно снять перчатки, вымыть место повреждения проточной водой с мылом, осторожно выдавить из ранки кровь, еще раз вымыть с мылом, обработать 70%-м спиртом и 5% спиртовой настойкой йода.

В состав аптечки для экстренной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 должны входить:

- 70% спирт;

- 5% спиртовый р-р йода;

- навеска марганцевокислого калия для приготовления раствора 1:10000 (0,05 г на 500 мл воды или 0,02 г на 200 мл воды) или вместо раствора марганцевокислого калия - 1% р-р протаргола, 1% р-р борной кислоты (на выбор);

- мерная емкость для разведения навески;

- дистиллированная вода аптечного производства (200 или 500 мл) в зависимости от веса навески;

- бинт, вата, салфетки, ножницы, глазные пипетки (2 шт.);

- лейкопластырь.

Примечание:

Попадание крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду медперсонала не связано с риском профессионального инфицирования ВИЧ (если не произошло загрязнение кожных покровов и слизистых оболочек). При загрязнении биологическими жидкостями рабочей одежды необходимо: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

5. Формы акта о медицинской аварии в учреждении и журнала регистрации несчастных случаев на производстве

УТВЕРЖДАЮ

__________/________________________________

(подпись, фамилия, инициалы руководителя)

"___" _________________ 20__ г.

М.П.

АКТ N _____

О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ

1. Дата и время медицинской аварии ________________________________________

                                          (число, месяц, год и время

                                        происшествия медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

___________________________________________________________________________

        (полное наименование, место нахождения, юридический адрес,

                      фамилия, инициалы руководителя)

___________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения ________________________________

4. Сведения о пострадавшем медицинском работнике:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения, "____" ________________________ год           полных лет

5. Наличие беременности ____________________ срок __________ недель

6. Профессия (должность) __________________________________________________

стаж работы ___________________ в т.ч. в данной профессии _________________

7. Лица, расследовавшие случай медицинской аварии _________________________

8.  Сведения  о  проведении  инструктажей по профилактике профессионального

заражения ВИЧ-инфекцией:

Вводный инструктаж ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой /

                                         (нужное подчеркнуть)

по  профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская

авария ____________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Обучение  по  охране  труда  по  профессии  или виду работы, при выполнении

которой произошла медицинская авария:

с "___" ___________ 20__ г. по "___" __________________20__ г.

                      (если не проводилось - указать)

Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошла медицинская авария ___________________________

___________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария _________

___________________________________________________________________________

    10. Обстоятельства  медицинской  аварии,  дата  регистрации  в  журнале

медицинских аварий ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11.  Характер  полученных  повреждений  и  орган,  подвергшийся повреждению

(колотая  рана,  поверхностная  или  глубокая  ссадина, прокол загрязненной

иглой,   загрязнение   инфицированной  кровью  или  другими  биологическими

жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки и т.д.):

12. Наличие барьерных средств защиты во время аварии (спецодежда, перчатки,

очки, маска, фартук и т.д.) _______________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии ___________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

___________________________________________________________________________

15. Очевидцы аварии _______________________________________________________

16. Характеристика предположительного источника инфекции:

результаты   обследования   на  ВИЧ-инфекцию:  экспресс-диагностика  (дата,

результат) ________________________________________________________________

ИФА (дата, результат) _____________________________________________________

ИБ (дата, результат) ______________________________________________________

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции ___

___________________________________________________________________________

АРВТ-терапия ______________________________________________________________

иммунный статус ___________________________________________________________

вирусная нагрузка _________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат) __________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат) __________________________

данные  эпиданамнеза,  свидетельствующие  о  высокой вероятности нахождения

пациента в серонегативном окне: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Дата и время начала АРВТ ______________________________________________

(если АРВТ не проводилась, указать причину) _______________________________

"____" ________________ 20__ г.            Подпись:

Руководитель подразделения ЛПУ ____________________________________________

Лицо, ответственное за охрану труда и технику безопасности персонала ЛПУ

___________________________________________________________________________

ЖУРНАЛ

УЧЕТА АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

В _____________________________________________

(наименование отделения, учреждения)

Начат: "___" ____________ 20__ г.

Окончен: "___" ____________ 20__ г.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

________________________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

Начат: "___" ____________ 20__ г.

Окончен: "___" ____________ 20__ г.

Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

6. Порядок диспансерного наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими в аварийных ситуациях

Для осуществления диспансерного наблюдения пострадавший медицинский работник должен быть направлен в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" (его филиалы), при их отсутствии в муниципальном образовании - к инфекционисту КИЗ по месту жительства в ближайший рабочий день для обследования и дальнейшего наблюдения.

Сроки диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией, - 1 год, периодичность явки на прием к инфекционисту и обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа): в ближайшие дни после аварийной ситуации, в дальнейшем - через 3, 6, 12 месяцев после аварии.

Пострадавший должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции (в течение 12 месяцев он не может быть донором, половые контакты у него должны быть только защищенные).

Врач-инфекционист, фельдшер при первичной явке лица, пострадавшего в бытовой аварийной ситуации, на диспансерный учет и наблюдение осуществляет:

- заполнение амбулаторной карты на контактного (лицо, пострадавшее в бытовой аварийной ситуации), карты эпидрасследования;

- вносит в электронную базу данных "Учет контактных с ВИЧ-инфицированными, а также пострадавших в бытовых авариях", в дальнейшем именуемую "БД", данные о контактных, на основании карты эпидемиологического расследования.

Запись в БД на лицо, пострадавшее в аварийной ситуации, состоит из трех разделов.

РАЗДЕЛ 1. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

В этом разделе вводятся персональные данные на контактного (только после получения от него информированного согласия на их использование в виде расписки по установленной форме). При передаче информации, содержащей персональные данные контактных, должны выполняться требования действующего законодательства РФ и Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 17.12.2009 N 1241-п "О создании условий для развития защищенного информационного взаимодействия субъектов системы здравоохранения Свердловской области". В этом разделе заполняются следующие данные:

- фамилия, имя и отчество. Указываются полностью на основании паспорта или документа, его заменяющего. Данная информация является обязательной для заполнения;

- дата и место рождения. Указываются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Дату рождения необходимо указывать в формате: число, месяц, год. Место рождения указывается в том варианте названия населенного пункта, который был актуальным на дату рождения;

- гражданство. Указывается обязательно на основании паспорта или документа, его заменяющего;

- социальное положение, место работы, должность, номера контактных телефонов. Указываются со слов пациента;

- адрес временной или постоянной регистрации по месту проживания указывается на основании паспорта или документа, его заменяющего;

- адрес фактического проживания вносится со слов контактного. В адреса вносятся данные: название муниципального образования, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира.

РАЗДЕЛ 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ У КОНТАКТНЫХ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ПРИ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ДАННЫЕ ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ

После проведения эпидемиологического расследования из эпидкарты в БД вводится следующая информация о контактном.

В поле "Зарегистрирован" вводится день, месяц, год, когда из карты эпидемиологического расследования заносятся паспортные данные.

В поле "Взят на учет" вводится день, месяц, год, когда контактный впервые обратился на Д-прием к инфекционисту.

В поле "Путь передачи" вводится основной из имеющихся в справочнике:

С учетом пути передачи для каждого контингента контактных указывается соответствующий код согласно Методическим рекомендациям МЗ и СР РФ от 06.08.2007 N 5950-РХ "О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию":

Дополнительная информация о медицинской аварии:

В поле "Характер повреждения" вводятся данные:

- прокол полым инструментом, с указанием диаметра - большой, средний, малый;

- порез инструментом, загрязненным кровью;

- загрязнение слизистых оболочек;

- загрязнение кожи;

- прочие.

В поле "Проведение первичной обработки" вводят дату и время проведения обработки. Если обработка не проводилась, то поле не заполняется.

В столбце дата и время обращения в ЛПУ кроме того указывается его название.

После заполнения каждого раздела в поле "оператор" автоматически заполняются Ф.И.О. сотрудника, вводившего или редактировавшего данные, дата и время создания или редактирования записи на основании учетного имени пользователя и пароля, используемого для входа в БД.

Дополнительную информацию о факторах риска у контактных необходимо учитывать при составлении плана его диспансерного наблюдения.

РАЗДЕЛ 3. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В разделе "Диспансерное наблюдение" включаются данные по плану диспансерного наблюдения, проведению патронажа, проведению экстренной химиопрофилактики, результатам лабораторных исследований, итогам диспансерного наблюдения.

План диспансерного наблюдения

Врачом-инфекционистом определяются сроки плановых явок контактных на диспансерный прием.

В строку "Назначено" плана: вносятся контрольные явки с учетом даты аварии.

В строку "Явка на диспансерное наблюдение" вводятся даты (число, месяц, год), когда контактный явился на диспансерный прием.

Химиопрофилактика

В поле "Причина окончания приема" указывается одно из нижеследующего: отказ пациента, побочное действие препарата, непереносимость АРВТ, другие причины (указать).

Если химиопрофилактика не назначена, в поле "Не назначена по причине" указывается одно из нижеследующего: позднее обращение, отказ пациента, имеются медицинские противопоказания.

Итоги диспансерного наблюдения контактного

В поле "Причина снятия" вводится одно из нижеследующего:

- снят по истечении срока наблюдения;

- переведен в категорию ЛЖВС;

- переведен в категорию "ИБ сомнительный";

- убыл на другую территорию;

- другие причины (указать).

По истечении срока наблюдения, медработник, пострадавший в бытовой аварийной ситуации, имеющий отрицательные результаты ИФА, снимается с учета.

Источник: приказ министра здравоохранения Свердловской области от 16 февраля 2012 г. N 116-п

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/06